FORM A-1
PENDAFTARAN
KEJUARAAN
RENANG KELOMPOK UMUR ANTAR PERKUMPULAN
WALIKOTA CUP II TAHUN 2014
Yogyakarta,
18 – 19 oktober 2014
Nama Perkumpulan :
JOHAN SWIMMING CLUB ( JSC )
Alamat :
Poncowati, Kec. Terbanggi Besar, Kab. Lampung Tengah , Prov. Lampung
telpon & email : Email. johankurniawan270781@gmail.com / jsclampung@gmail.com /
telpon & email : Email. johankurniawan270781@gmail.com / jsclampung@gmail.com /
Contact Person :
( Johan Kurniawan 085269062216/085788591306 )
Pelatih/ Official
|
No
|
Nama
|
Jabatan
|
|
1
|
SURYA WIJAYA, S.E
|
Official
|
|
2
|
JOHAN KURNIAWAN, S.Pd
|
Pelatih
|
|
3
|
YANUAR DWI PRASETYO,
S.Pd
|
Pelatih
|
|
4
|
NUR CHOIRI
|
Official
|
|
5
|
M Lutfi Nasution, S.P
|
Official
|
|
6
|
Ninik Yustika
|
Official
|
Atlit
|
No
|
Nama
|
Tanggal Lahir
|
Pa/ Pi
|
KU
|
|
1
|
Davina
Purnama Putri
|
31-05-2001
|
Pi
|
III
|
|
2
|
Abdul Azis Azizi
|
29-12-2003
|
Pa
|
IV
|
|
3
|
Winner Atur Wicaksono
|
01-11-2003
|
Pa
|
IV
|
|
4
|
Happy Tamara
|
16-11-2003
|
Pi
|
IV
|
|
5
|
Rizka Salsabila Nasution
|
28-10-2003
|
Pi
|
IV
|
|
6
|
Mohamad Farhan Afifi
|
15-10-2005
|
Pa
|
V
|
|
7
|
Jelita Rahmadhani
|
10-11-2005
|
Pi
|
V
|
|
8
|
Ghina Afifah Nasution
|
04-04-2007
|
Pi
|
V
|
Ketua Perkumpulan Renang JSC
SURYA WIJAYA,S.E
