BLANGKO PENDAFTARAN

                PERSATUAN RENANG SELURUH INDONESIA

JOHAN SWIMMING CENTER

LAMPUNG TENGAH 

Poncowati Terbanggi Besar Lampung Tengah Hp. 085269062216 / 085788591306 Email.johankurniawan270781@gmail.com         FB.johan kurniawan /johan kurniawan penjaskes  Twitter. @johan_pnsmetro Web.johan swimming center.blogspot.com

 

BIODATA PESERTA

LES RENANG

NAMA PESERTA                                    : …………………………………………………...........

TEMPAT TANGGAL LAHIR                   : ………………………………………………................

ALAMAT RUMAH                                  : Jl. ………………………………………………………

                                                                 : Ds. ………………………………… HP………………

KECAMATAN                                         : …………………………………………………………

ASAL SEKOLAH                                    : …………………………………………………

ALAMAT SEKOLAH                              : ………………………………………………………

                                                                 : ……………………………… Tlpn:…………………

KELAS                                                     : ………………………………………………………

HOBBY                                                    : ………………………………………………………

OLAHRAGA KESUKAAN                     : ………………………………………………………

OLAHRAGA YG NGK DISUKAI           : ……………………………………………………

TUJUAN IKUT RENANG                       : ……………………………………………………

                                                                  : …………………………………………………

PENYAKIT YG PERNAH DIDERITA     : ……………………………………………………

KEBIASAAN BAIK YG SERING DILAKUKAN: ………………………………………………

KEBIASAAN BURUK YG SERING DILAKUKAN: ………………………………………………

BESARNYA SPP PERBULAN              :  Rp. 50.000:       Rp. 100.000;        Rp. 150. 000; Rp. 200.000;

JADWAL RENANG YANG DI AMBIL : 1. SENIN            ( dikolam renang Indah Permai )

                                                                 2. SELASA          ( di kolam renang Gunung merah )

                                                                 3. RABU              ( dikolam renang Indah Permai )

                                                                 4. KAMIS            ( dikolam renang Gunung Merah )

                                                                 5. JUM’AT           ( dikolam renang Indah Permai )

                                                                 6. SABTU            ( dikolam renang gunung merah )

                                                                 7. MINGGU      ( dikolam renang Gunung Merah )

                                                                 8. MINGGU SORE ( dikolam renang Centro bandarjaya)

ORANG TUA/ WALI

NAMA AYAH                                       : ………………………………………………………

PEKERJAAN                                        : …………………………………HP………………...

NAMA IBU                                           : ………………………………………………………

PEKERJAAN                                         : ……………………………………HP………………

                Tanda Tangan Orang Tua                                                            Tanda Tangan Peserta

                …………………………..                                                        ....................................